Antrag gemäß Richtlinie über die Gewährung einer einmaligen Hilfeleistung zur Unterstützung von Opfern schwerer Gewaltstraftaten von landesweiter Bedeutung

Hiermit beantrage ich auf Grundlage der Richtlinie eine einmalige Hilfeleistung.

1. Angaben zum Antragsteller / zur Antragstellerin

Angabe der Bankverbindung, auf die eine Hilfeleistung überwiesen werden soll:

2. Angaben zu der vertretenden Person

Bitte kreuzen Sie an:

3. Angaben zu Verletzungen

4. Angaben zur schweren Gewaltstraftat

Geben Sie die Tatzeit und den Tatort möglichst genau an.

5. Polizei/Staatsanwaltschaft/Gericht

Der Vorfall ist von folgender Polizeidienststelle aufgenommen worden (soweit bekannt):

Folgende Staatsanwaltschaft ist mit dem Sachverhalt befasst (soweit bekannt):

Folgendes Gericht ist mit dem Sachverhalt befasst (soweit bekannt):

Bitte teilen Sie auch nach Antragstellung bekanntgewordene Aktenzeichen mit.

6. Beratung/Leistungen anderer öffentlicher Stellen

7. Hinterbliebene Angehörige des Opfers

(Geben Sie bitte den Vornamen, Namen, das Geburtsdatum und die aktuelle Anschrift an.)

War das Opfer alleinstehend und kinderlos:

Ist ein Elternteil des Opfers verstorben:

8. Hilfeleistung

Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Mir ist insbesondere bekannt, dass kein Rechtsanspruch auf die Gewährung einer Hilfeleistung besteht (Nummer 1 Abs. 3 der Richtlinie). Ergeben sich im Nachgang zur Gewährung der Hilfeleistung Umstände dafür, dass diese zu Unrecht gewährt worden ist, ist die gewährte Hilfeleistung zurück zu erstatten. Ich bin mir bewusst, dass falsche Angaben die Pflicht zur Rückerstattung der einmaligen Hilfeleistung begründen können.

Die Angaben (Ort, Datum, Unterschrift) entfallen, wenn Sie den Antrag direkt per E-Mail absenden. In diesem Fall siehe Seite 7 des Antrages.

Einverständniserklärung/Personenbezogene Daten/Erklärung zur Datenverarbeitung

Zur Aufklärung des Sachverhalts erkläre ich mich mit der Beiziehung folgender Unterlagen einverstanden:

- polizeiliche Ermittlungsunterlagen, staatsanwaltschaftliche Ermittlungsakten, Gerichtsakten, Jugendamtsakten, ärztliche Unterlagen.

Die Verarbeitung der personenbezogenen Daten dient ausschließlich dem Zweck der Bearbeitung des Antrages durch die Zentrale Anlaufstelle für die Opfer und deren Angehörige in Fällen von Terrorismus und anderen auf Straftaten beruhenden Großschadensereignissen (ZALOB). Die ZALOB darf die personengebundenen Daten nur entsprechend dieser erteilten Einwilligung verarbeiten. Sie haben das Recht, Ihre Einwilligung jederzeit zu widerrufen. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt. Ihre Daten werden nur solange gespeichert, wie sie durch die ZALOB benötigt werden.

Verantwortlicher im Sinne von Artikel 4 Nr. 7 DSGVO, der über die Zwecke und Mittel der Verarbeitung von personenbezogenen Daten entscheidet, ist das Ministerium für Justiz und Verbraucherschutz des Landes Sachsen-Anhalt, Domplatz 2 - 4 in 39104 Magdeburg.

Die ZALOB informiert mich nach Artikel 13 Abs. 2 DSGVO darüber, dass

a) meine personenbezogenen Daten nach der Erhebung so lange gespeichert werden, wie dies unter Beachtung der einzuhaltenden Regelungen zu Aufbewahrungsfristen für die jeweilige Aufgabenerfüllung notwendig ist,
b) ich jederzeit von dem Verantwortlichen Auskunft darüber verlangen kann, welche personenbezogenen Daten über mich gespeichert sind (Artikel 15 DSGVO),
c) ich jederzeit die Berichtigung dieser Daten verlangen kann (Artikel 16 DSGVO),
d) ich die Löschung der Daten verlangen kann (Artikel 17 DSGVO),
e) mir das Recht auf Einschränkung der Verarbeitung zusteht (Artikel 18 DSGVO),
f) ich ein Recht auf Widerspruch hinsichtlich der Datenverarbeitung habe
(Artikel 21 DSGVO),
g) ich mich mit einer Beschwerde an den behördlichen Datenschutzbeauftragten wenden kann, wenn ich der Auffassung bin, dass bei der Verarbeitung meiner Daten datenschutzrechtliche Vorschriften nicht beachtet wurden,
h) ich bezüglich der Datenverarbeitung ein Beschwerderecht bei der für die ZALOB in Datenschutzangelegenheiten zuständigen Aufsichtsbehörde, der Landesbeauftragten für den Datenschutz habe und
i) sich die Bearbeitung meines Antrags verzögern oder unmöglich gemacht werden kann, sofern ich eines der oben genannten Rechte, insbesondere die Einschränkung oder Löschung meiner Daten, ausübe.

Die Angaben (Ort, Datum, Unterschrift) entfallen, wenn Sie den Antrag direkt per E-Mail absenden. In diesem Fall siehe "Elektronische Übermittlung des Antrags".

Den Antrag können Sie jetzt ausdrucken und unterschrieben per Post, eingescannt per E-Mail oder direkt (siehe "Elektronische Übermittlung des Antrags") an MJ.ZALOB@Sachsen-Anhalt.de übersenden.

Elektronische Übermittlung des Antrags:

Sie können den Antrag jetzt absenden. Die beizufügenden Anlagen reichen Sie bitte eingescannt oder per Briefpost ein. Geben Sie Ihren Namen an.

Das Setzen des Hakens ist in jedem Pflichtfeld erforderlich, um das elektronische Absenden zu ermöglichen.